(原标题:职工医保个人账户可给家人使用 我省职工基本医疗保险门诊共济保障办法实施 惠及配偶、父母、子女)

  个人账户保障范围进一步延伸到父母、配偶、子女,并可用于购买职工大额医疗费用补助、长期护理保险和商业健康保险等;退休人员的报销比例高于在职职工5个百分点……12月24日,省政府新闻办公室在海埂会堂召开新闻发布会,对我省近日印发实施的《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法(暂行)》进行全面解读,省卫健委、省医保局、省总工会有关负责人介绍了相关情况。

  政策背景

  个人账户结余大、

  普通门诊保障不足成短板

  云南省医疗保障局党组书记、局长黄宏伟介绍,截至2020年底,全省职工医保参保人数达到548万人,当年享受医保报销3261万人次,报销医疗费用260亿元,政策范围内医疗费用报销比例达到86.9%,比全国平均水平85.2%高出1.7个百分点。

  然而,目前参保人员在门诊就医,医疗费用主要通过个人账户保障的局限性日益凸显。主要表现在个人账户结余大、普通门诊保障不足两个方面。截至2020年底,全省个人账户共结余256亿元,人均结余近4700元,但结余主要集中在健康的参保人个人账户里,不能给家人看病或购买商业健康保险等;普通门诊保障不足方面,主要是老年人群体,虽然有门诊慢特病保障,但个人账户主要用于支付慢特病报销后的个人自付部分,难以有效保障普通门诊费用。因此,需要完善个人账户管理,健全门诊保障机制。

  方案特点

  医保个人账户

  保障范围延伸到家人

  医保个人账户可以给家人使用。在不增加单位与职工缴费金额的情况下,通过调整职工个人账户计入方式,腾出一定资金用于新建全省统一的普通门诊保障机制。同时,将个人账户保障范围进一步延伸到父母、配偶、子女,并可用于购买职工大额医疗费用补助、长期护理保险和商业健康保险等,增强个人账户共济功能,提升保障效益。

  保障政策仍然延续。改革实施后,现行的门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等保障政策仍然延续,待遇水平不降低,有效保障参保人员门诊医疗服务需求。

  热点问题回应

  1 实施门诊共济保障机制改革,主要的服务对象是谁?

  除了城乡居民医保人员,都已覆盖

  云南省医疗保障局副局长高志学表示,此次的门诊共济保障机制就是新建一个普通门诊保障制度,目的是把常见病、多发病的门诊费用,纳入到统筹基金的保障范围、可以报销。保障对象是全体参加职工医保的人员,包括退休的、在职的,还包括新就业形态劳动者。值得注意的是,此次改革不涉及参加城乡居民医保的人员。

  2 个人账户余额还可以怎么用?

  给家人支付医疗费、购买商业健康保险都可以

  《实施办法》中明确了要提升个人账户使用效益。高志学解读说,关于个人账户使用范围,主要是用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。除此之外,还可以用于参保人员本人及其配偶、父母、子女产生的以下费用:

  在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;

  参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费;

  参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。

  具体讲,就是原来由职工个人账户使用的范围,现在范围拓展了,原来只能个人用,现在本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材,都可以用家庭成员职工医保个人账户支付了。

  《实施办法》明确个人账户余额可以结转使用和继承。在职工医保关系转移时,因转入地无个人账户等特殊原因,个人账户余额无法转移接续的,可申请一次性清退。

  作为这次改革措施中的创新,个人账户可以家庭成员相互使用,所指配偶、父母、子女范围应符合《中华人民共和国民法典》等法律规定。

  3 门诊费用医保报销比例如何?

  一年最多可报销门诊费用6000元至8000元

  《实施办法》中提出,对参保人员在医保定点医疗机构门诊就医,产生符合医保规定的政策范围内医疗费用给予报销。

  其中:社区卫生服务站等一级及以下定点医疗机构的起付线(即门槛费)是30元,报销比例60%;县医院等二级定点医疗机构的起付线是60元,报销比例55%;省级大医院等三级定点医疗机构的起付线是90元,报销比例50%。如果是退休人员,报销比例还可以再提高5个百分点,分别达到65%、60%和55%。一年最多可以报销到参保地在职职工人均年筹资总额,也就是6000元至8000元,超过报销限额的门诊费用,按住院政策报销,保障水平还将更高。

  4 建立门诊共济机制对老年人有哪些保障?

  退休人员的报销比例高于在职职工5个百分点

  高志学表示,政策上将从三个方面向老年人门诊就医倾斜。

  普通门诊报销。退休人员的报销比例高于在职职工5个百分点,门诊费用在一级及以下定点医疗机构(如乡镇卫生院、社区医疗服务中心等)可以报销65%,二级定点医疗机构(县级医院)可以报销60%,三级定点医疗机构(省级医院)可以报销55%。

  个人账户计入。退休人员个人账户继续由统筹基金按定额划入,在一定时期内保持稳定,今后根据社会经济发展,由省级研究调整,避免“一刀切”或各地待遇差异,影响退休人员医保待遇。随着改革推进,划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

  扩大个人账户使用范围。子女的个人账户,可以给自己父母就医使用;还可以购买城乡居民基本医疗保险、大病补充医疗保险、长期护理保险社会保险及商业健康保险。

  5 如何规范好诊疗行为,为共济保障机制做保障?

  对群众反映突出的医疗行为进行监管

  省卫健委医政医管局副局长杨东学表示,今后将督促医疗机构严格落实医疗管理的主体责任,加强对医务人员医疗行为规范性的监督管理,及时将明确和细化的各病种诊疗规范、用药指南、临床路径等,通过电子病历、知识库、智能审核等多种方式,以电子化形式嵌入医务人员工作站,促进合理检查、合理用药、合理治疗。

  更要强化医疗质量监管,建立完善处方审核和点评、公示工作机制,依托目前已经建设的45个省级医疗质量控制中心和378个州市级医疗质量控制中心在医疗质量、医疗安全质控和指导的作用,提高各级医疗机构诊疗水平,改进医疗服务,促进合理检查和合理诊疗。

  持续开展“大型医院巡查”工作,切实加强对群众反映突出的医疗行为的日常监管。精准排查各类医疗风险隐患和管理隐患,督促巡查问题整改,促进医院内部运行制度化。

  记者 闵楠