为加强医疗保障基金监管工作,达到查处一起、震慑一批的目的,传达党和政府打击欺诈骗保行为、维护医保基金安全的坚强决心,强化定点医药机构和参保人的法制意识。3月30日,昆明市医疗保障局在昆明会堂召开昆明市医保基金监管典型案例新闻通报会。

  会上,通报了8起典型案例。昆明市医疗保障局党组书记、局长闫晓陵表示,作为近年来查处执行完毕的案例,这些违规违法行为公然损害群众利益,严重抹黑党和政府的形象,必须严肃处理,坚决惩治!

  据悉,昆明市现有参保人578万人,定点医药机构4千多家,管理的医疗保障资金近200亿元。昆明市两级医疗保障部门坚持把加强基金监管作为首要政治任务来抓,敢于较真碰硬,敢于改革创新,始终保持了打击欺诈骗保行为的高压态势。

  2020年,昆明市作为省内唯一的国家基金监管方式创新试点地区,医保部门大胆探索,创新监管方式,积极推进医保第三方机构参与医保基金监管;围绕新冠肺炎疫情防控和脱贫攻坚重点工作任务,组织开展了参保人使用个人账户支付新冠肺炎疫情防控用品费用专项检查,对转嫁建档立卡贫困人口住院期间医疗费用问题进行专项整治;自查自纠与抽查复查相结合,对定点医疗机构规范使用医保基金行为开展专项治理。

  通过多措并举,实现了对全市定点医药机构监督检查全覆盖,共处理定点医药机构1820家,其中暂停医保服务25家,解除医保服务协议24家,移交司法机关1家,行政罚款2家,追回医保基金7836.29万元。查处违规参保人员91人,其中约谈49人,暂停医保卡结算4人,移交司法机关4人,追回基金42.51万元,通过媒体公开曝光医保违规违法案例204例,完善举报奖励机制,兑现举报奖励金额3200元。同时,加快建立和强化基金监管长效机制,多部门协同打击欺诈骗保联席会议制度、医保违规违法行为举报奖励制度、医保社会监督员制度等基金监管制度体系在不断建立完善当中。

  每年的4月份是医保基金监管集中宣传月,今年的宣传月主题是“宣传贯彻条例、加强基金监管”。据了解,此次典型案例通报是按照国家医保局、省医保局开展集中宣传月的工作要求,通过曝光典型案例,形成有力震慑,既是集中宣传的预热,也是宣传月活动的重要内容。宣传月活动期间,以宣传《条例》为重点,线上线下相结合,将开展一系列形式多样的宣传活动,强化定点医药机构和人民群众的的法制意识,自觉维护医保基金安全,营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。同时,畅通举报投诉渠道,聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”问题,开展一次线索征集,查处一批典型案例。欢迎广大人民群众积极提供违法违规问题线索,举报线索查证属实,将按规定进行奖励,最高奖励金额10万元。守护好医保基金安全这条生命线,需要进一步凝聚社会共识,需要全社会的参与,发挥群众参与医保基金监管的积极性和主人翁精神。

  8起典型案例:

  一、刘某、任某某及任某某之子转借医保卡冒名就医骗保案

  违法违规事实:经查,刘某为普通城乡居民参保人,在帮建档立卡户任某某家搭彩钢瓦时摔伤,住院手术治疗,期间任某某之子将其父亲(建档立卡户)参保人的身份证、医保卡提供给刘某冒名住院。刘某于2019年4月17日至5月7日在东川区人民医院冒名住院并报销医疗费用,住院总费用5.48万元,医保基金支出4.32万元,建档立卡医疗救助资金支出0.61万元。

  处理结果:2020年6月23日,东川区人民法院以诈骗罪分别判处刘某、任某某及任某某之子有期徒刑一年零六个月,缓刑两年,并各处罚金5000元。所骗取的医保基金和建档立卡医疗救助资金4.93万元已全部退回到指定的基金账户。

  二、毕某某转借亲戚医保卡冒名就医案

  违法违规事实:2020年5月,石林县医保局接到圭山镇纪委的协查电话,反映圭山镇小圭山村委会野核桃树村毕某某冒用亲戚毕某某身份到天奇医院住院并按医保报销问题,经石林县医保局调查毕某某2019年未缴纳城乡居民医疗保险费,其在明知个人医保卡不能借用的情况下还借用亲戚(堂哥)毕某某的身份证和医保卡报销住院医疗费用三次共计2.88万元,当事人行为已涉嫌欺诈骗保。

  处理结果:石林县医保局于2020年6月11日将该案移送石林县公安机关依法处理,并抄送石林县人民检察院备案,目前公安机关已侦查终结移送起诉。

  三、夏世中医医院虚传药品、虚传检验项目案

  违法违规事实:2020年4月22日,昆明市医疗保险管理局及第三方监管机构和西山区医保局对昆明夏世中医医院进行现场核查,查实该院存在虚传药品、虚传检验项目的问题,涉及违法金额共计10.67万元。

  处理结果:昆明市医疗保障局于2020年8月5日依法对夏世中医医院进行了行政处罚,责令该院退还违法金额10.67万元并处以违法金额二倍罚款21.34元,目前,该院已退还违法金额并缴纳罚款。

  四、昆明海源中医医院以提供交通食宿便利、发放礼品、返还现金等形式组织、邀约参保人员住院案

  违法违规事实:西山区医保部门根据日常基金监管和举报线索,对该院进行了现场检查,查实该院在2019年8月—2020年4月期间存在:无适应症使用药物;无入院指征住院;将不符合《基本医疗保险药品目录》规定的限定支付条件的药品上传为医疗保险基金支付;医嘱与实际执行不符或与医疗保险支付系统上传不符;超标准收费;聘用无资质人员为参保人员提供医疗服务;违反医疗保险政策规定,以提供交通食宿便利、发放礼品、返还现金等形式组织、邀约参保人员住院;门诊处方笺无审核、核对、发药医生签字不合理费用等8项违规问题,涉及违规金额共计95.36万元。

  处理结果:西山区医保部门依据服务协议对该院进行了严肃处理,追回全部违规费用并处违约金共计313.62万元,终止该院医保服务协议,关闭医保支付系统。该院还涉嫌诈骗医保基金问题,已移送公安机关立案侦查。

  五、官渡区世纪城社区卫生服务中心伪造医疗文书申报医保基金案

  违法违规事实:2020年7月30日,官渡区医保部门及第三方监管机构日常监管中发现,官渡区世纪城社区卫生服务中心虚构医药服务项目伪造参保患者CT报告单,并上传医保系统的违规行为,查实违规金额1.73万元。

  处理结果:官渡区医保部门依据服务协议对该院进行了严肃处理,追回全部违规费用及处违约金共计75.41万元,暂停医疗保险支付系统6个月。

  六、昆明红云医院无入院指征住院、不按照支付范围上传信息、医嘱与实际执行不符案

  违约违规事实:根据昆明市委巡察组转交的匿名举报线索,五华区医保部门及第三方监管机构组成专项检查小组,于2020年6月10日对昆明红云医院进行了现场核查,查实该院存在无入院指征住院、不按照云南省基本医疗保险医疗服务设施支付范围上传费用、医嘱与实际执行不符的问题,涉及违规金额共计54.47万元。

  处理结果:五华区医保部门依据服务协议对该院进行了严肃处理,追回全部违规费用及处违约金共计64.16万元。

  七、云南丹鹤堂药业有限公司西华药房眼镜店代刷医保卡案

  违约违规事实:西山区医保部门在开展定点医药机构为眼镜店代刷医保卡专项检查中,经医保部门调查并委托第三方机构对药品进销存进行审计,查实该药店2018年至2019年期间擅自允许非医保定点的眼镜店使用其医疗保险支付系统并发生医疗费用结算,存在24个药品上传医保数量大于实际销售数量的问题,涉及违规金额共计1.33万元。

  处理结果:西山区医保部门依据服务协议对该药店进行了严肃处理,追回全部违规费用及处违约金共计14.33万元,同时终止医疗保险服务协议,关闭医疗保险支付系统。

  八、云南博亚医院无入院指征住院、不按照支付范围上传费用、医嘱与实际执行不符案

  违约违规事实:经西山区医保部门及第三方监管机构对云南博亚医院进行现场检查及后期核查,查实该院在2018年1月1日至2020年6月30日期间存在无入院指征住院;不按照生育保险药品目录、云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施支付范围要求上传费用;部分检验项目实际开展与上传医保支付系统不符;医嘱及实际执行与上传医保支付系统不符;分解收费等违规问题,涉及违规金额共计90.97万元。

  处理结果:西山区医保部门依据服务协议对该院进行了严肃处理,追回全部违规费用及处违约金共计261万元。

  上述通报案例中有的案例是通过群众实名举报进行查处的,现在正在按程序根据《昆明市医疗保障局 昆明市财政局关于贯彻落实<云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》的通知》要求,按规定程序进行兑奖。

  (来源:昆明市医疗保障局)